Щит и стратегия: современные подходы к терапии новообразований щитовидной железы
Рак щитовидной железы — один из наиболее распространённых видов эндокринных злокачественных новообразований, при этом его прогноз, особенно на ранних стадиях, остаётся одним из самых благоприятных среди онкологических заболеваний. Заболевание чаще диагностируется у женщин, соотношение составляет примерно 3:1 по сравнению с мужчинами, и чаще всего проявляется в возрасте от 30 до 55 лет. Тем не менее, случаи выявления у молодых пациентов и пожилых людей не редкость. Основные гистологические формы — папиллярный и фолликулярный рак, вместе составляющие более 90 % всех диагнозов. Реже встречаются медуллярный и анапластический рак, последний из которых характеризуется агрессивным течением и низкой поддающейся лечению природой. Благодаря широкому внедрению ультразвуковой диагностики и тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), всё больше случаев выявляются на доклинической стадии, что значительно повышает шансы на полное излечение. Лечение рака щитовидной железы требует мультидисциплинарного подхода, включающего хирургическое вмешательство, радиойодтерапию, заместительную гормональную терапию и, при необходимости, таргетную или системную химиотерапию. Статья посвящена современным протоколам диагностики, тактике лечения в зависимости от гистологического типа и стадии процесса, а также принципам долгосрочного наблюдения.
Диагностические алгоритмы и роль визуализации
Диагностика рака щитовидной железы начинается с клинического осмотра и ультразвукового исследования (УЗИ), которое является основным методом первичной оценки структуры органа. УЗИ позволяет выявить узловые образования, оценить их размер, контуры, эхогенность, наличие микрокальцинатов и кровотока. Подозрительными признаками злокачественности считаются гипоэхогенность, нечёткие границы, вертикальная ориентация узла, микрокальцинаты и обильное внутриузловое кровоснабжение. Однако визуальные признаки не всегда позволяют точно определить характер новообразования, поэтому при узлах размером более 1 см или при наличии подозрительных характеристик проводится тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем.
ТАБ представляет собой забор клеточного материала из узла с последующим цитологическим анализом. Результаты интерпретируются по системе Bethesda, которая включает шесть категорий — от доброкачественного до злокачественного процесса. Категории III и IV («атипия неопределённого значения» и «фолликулярная неоплазия») создают диагностическую неопределённость, поскольку не позволяют с уверенностью исключить рак. В таких случаях применяются дополнительные методы — молекулярно-генетическое тестирование (например, на мутации BRAF, RAS, RET/PTC), которое помогает уточнить риск злокачественности и принять решение о необходимости хирургического вмешательства.
Для оценки распространённости процесса и выявления метастазов используются дополнительные методы. Компьютерная томография (КТ) шеи с контрастированием позволяет оценить поражение лимфатических узлов, инвазию в окружающие структуры — трахею, пищевод, сосуды. При подозрении на отдалённые метастазы — особенно при фолликулярном или медуллярном раке — проводится КТ грудной клетки, сцинтиграфия костей или ПЭТ-КТ. Уровни тиреоглобулина в сыворотке крови используются как маркер остаточной ткани или рецидива после удаления щитовидной железы, особенно при папиллярном и фолликулярном раке. При медуллярном раке ключевым маркером является кальцитонин, уровень которого коррелирует с объёмом опухолевой массы.
Хирургические вмешательства и объём резекции
Хирургическое лечение является основным методом терапии при большинстве форм рака щитовидной железы. Цель операции — полное удаление опухоли с достаточными хирургическими краями, минимизация риска повреждения соседних структур и сохранение функции паратиреоидных желез и возвратных гортанных нервов. Объём вмешательства определяется гистологическим типом, размером опухоли, наличием лимфогенных или гематогенных метастазов и возрастом пациента.
При одностороннем папиллярном или фолликулярном раке размером менее 1 см без признаков инвазии и метастазов может быть выполнена гемитиреоидэктомия — удаление одной доли щитовидной железы. Однако при опухолях более 1 см, при множественных очагах, при подозрении на инвазию в капсулу или при наличии метастазов в лимфатические узлы показана тотальная тиреоидэктомия — полное удаление железы. Это обусловлено высоким риском контрлатерального поражения и необходимостью последующего применения радиойодтерапии, которая эффективна только при отсутствии остаточной ткани щитовидной железы.
Лимфодиссекция шейных областей проводится при клинически выявленных метастазах или при высоком риске их наличия. Центральная компартментная диссекция (уровень VI) выполняется одновременно с тиреоидэктомией при подозрении на поражение центральных лимфоузлов. Боковая шейная диссекция (уровни II—V) применяется при метастазах в боковых группах узлов. Операции требуют высокой хирургической техники, так как повреждение возвратного гортанного нерва может привести к парезу голосовых связок, а травма паратиреоидных желез — к гипокальциемии и тетании.
После операции пациенту необходима заместительная терапия левотироксином — синтетическим аналогом тироксина (Т4). Доза подбирается индивидуально, с учётом веса, возраста и сопутствующих заболеваний. У пациентов с высоким риском рецидива доза может быть выше физиологической, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом, так как ТТГ стимулирует рост остаточных опухолевых клеток.
Радиойодтерапия и её место в комплексной терапии
Радиойодтерапия (РИТ) — ключевой компонент послеоперационного лечения при папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы. Она основана на способности остаточных клеток щитовидной железы и метастазов поглощать йод-131, который затем разрушает их за счёт бета-излучения. Показания к РИТ включают опухоли более 4 см, наличие экстракапсулярного распространения, лимфогенные метастазы, отдалённые метастазы и высокий риск рецидива по данным патоморфологического исследования.
Перед проведением РИТ пациент должен находиться в состоянии гипотиреоза или получать рекомбинантный ТТГ, чтобы повысить уровень тиреотропного гормона и стимулировать поглощение радиойода. Также требуется соблюдение бессолевой диеты и отказ от продуктов, содержащих йод, в течение нескольких недель. Через 5—7 дней после приёма капсулы с йодом-131 проводится сцинтиграфия всего тела для выявления остаточной ткани и метастазов. Доза радиойода подбирается индивидуально — от 30 до 150 мКи — в зависимости от объёма поражения.
РИТ эффективно снижает риск рецидива и улучшает выживаемость при среднем и высоком риске заболевания. Однако её применение оспаривается при низкорисковых формах, особенно при микрокарциномах. Современные протоколы всё чаще рекомендуют воздержаться от РИТ у пациентов с благоприятным прогнозом, чтобы избежать потенциальных долгосрочных осложнений — таких как вторичные злокачественные новообразования, нарушение слюнных желез, бесплодие. Решение о проведении радиойодтерапии принимается на основании индивидуальной оценки рисков и пользы.
Особенности терапии редких форм и рецидивирующего процесса
Медуллярный и анапластический рак требуют иного подхода, так как не поглощают радиойод и не поддаются стандартной РИТ. Медуллярный рак развивается из парафолликулярных С-клеток и характеризуется секрецией кальцитонина. Лечение начинается с тотальной тиреоидэктомии и центральной лимфодиссекции. При подтверждённом повышении кальцитонина после операции проводится КТ или МРТ шеи и средостения для выявления остаточных очагов. В случае рецидива возможна повторная хирургия или использование таргетных препаратов — силоретиниба и пралисетиниба, которые ингибируют мутантные формы RET-протеина, лежащие в основе опухолевого роста.
Анапластический рак — наиболее агрессивная форма, с медианой выживаемости менее 6 месяцев. Он быстро растёт, инвазирует в трахею, пищевод, сосуды и часто метастазирует. Хирургия возможна только при локализованном процессе, в остальных случаях применяется комбинированная терапия — внешняя лучевая терапия в сочетании с химиопрепаратами (доцетаксел, паклитаксел, цисплатин). В последние годы показаны успехи в применении иммунотерапии (пембролизумаб) и таргетных агентов у пациентов с определёнными молекулярными мутациями, например BRAF V600E.
При рецидивирующем или метастатическом раке щитовидной железы, не поддающемся хирургии, применяются таргетные препараты — сорафениб, ленватиниб, кабозантиниб. Они ингибируют тирозинкиназы, участвующие в ангиогенезе и пролиферации опухоли. Эти препараты не излечивают заболевание, но способны замедлить прогрессирование, уменьшить размер метастазов и продлить выживаемость. Лечение сопровождается побочными эффектами — гипертензией, протеинурией, нарушением функции печени, что требует тщательного мониторинга.
Наблюдение за пациентами после лечения включает регулярный контроль уровня тиреоглобулина, УЗИ шеи, при необходимости — КТ или ПЭТ-КТ. Даже спустя десятилетия возможны поздние рецидивы, поэтому долгосрочное диспансерное наблюдение остаётся обязательным элементом терапевтической стратегии. Успешное лечение рака щитовидной железы — результат точной диагностики, адекватного хирургического этапа и грамотного применения вспомогательных методов, позволяющих добиться длительной ремиссии даже при сложных формах заболевания.
Вам понравился сайт? Хотите сказать спасибо? Поставьте прямую активную гиперссылку в виде <a href="http://www.dali-genius.ru/">«Сальвадор Дали: XX век глазами гения»</a>.